Hva er såpe notatet?

En SOAP-notat er et sammendrag skrevet av en lege eller annen helsepersonell som beskriver hvordan en pasient gjør. Begrepet SOAP er et akronym for ordene subjektive, objektive, vurdering og plan, disse fire ordene beskriver de fire seksjonene som utgjør notatet. Vanligvis brukes notatet til å vurdere fremgangen en pasient har gjort siden den siste evalueringen. Leger eller andre helsepersonell skriver disse notatene daglig på pasienter på sykehuset, og skriver også dem for oppfølging av polikliniske avtaler. SOAP-notatet er en viktig del av journalen, og er også viktig for medisinsk fakturering.

Den subjektive delen av SOAP-notatet inneholder informasjon om hvordan en pasient føler seg. Det kan inneholde symptomer pasienten har, samt hvordan disse symptomene har utviklet seg over tid. For pasienter som er pasienter, kan denne delen også inkludere hvordan sykepleiere mener pasienten gjør, og om pasienten har hatt store problemer i løpet av dagen.

Informasjon som kan måles og observeres tilhører den objektive delen av SOAP-notatet. Denne delen begynner ofte med en oversikt over vitale tegn, inkludert temperatur, blodtrykk, respirasjonsfrekvens og hjertefrekvens. Den etterfølgende delen av notatet inkluderer funnene fra fysisk undersøkelse utført av legen eller annen helsepersonell. Deretter følger resultatene av laboratorietester eller bildestudier.

En evaluering og oppsummering av pasientens tilstand er inkludert i vurderingsdelen av SOAP-notatet. Ofte inneholder denne delen de ulike diagnosene en pasient har. Det tar opp hvor godt pasienten gjør på behandlingsregimet. Hvis pasienten ikke har noen medisinske diagnoser fordi informasjonen fortsatt er samlet, er symptomene som pasienten har, diskutert i denne delen.

Til slutt slutter SOAP-notatet med planen. For pasienter med sykehusinnhold inneholder dette generelt hvilke tester, studier, medisiner eller andre behandlinger som skal gjøres neste dag. I tillegg kan det også inkludere langsiktige planer angående når pasienten kan slippes ut. For polikliniske pasienter vil planen diskutere behandlingsregime som vil bli fulgt til neste avtale. Vurderings- og plandelene i notatet slås ofte sammen, og en plan gis umiddelbart etter vurdering av et bestemt symptom eller en diagnose.

SOAP-notatet er en viktig del av journalen, og anses å være et lovlig dokument som oppsummerer samspillet mellom pasienten og legen. Notatet brukes også til medisinsk fakturering. Mer kompliserte pasienter vil ha et lengre notat som adresserer flere emner, og refusjon vil bli høyere for disse tilfellene.